The role of left atrial enlargement and age in the prediction of recurrence in embolic strokes of undetermined source / El papel del crecimiento auricular izquierdo y la edad como predictores de recurrencia en infarto cerebral embólicos de origen indeterminado

Abstract Objectives: Left atrial disease is an independent risk factor for ischemic stroke and can be used to predict atrial fibrillation (AF). We examine whether left atrial enlargement (LAE) could predict stroke recurrence in patients with embolic stroke of undetermined source (ESUS). Materials and methods: Sixty-four patients with a confirmed diagnosis of ESUS were followed for a median of 22 months. Clinical data and echocardiogram findings were recorded. The echocardiogram interpretation was performed centrally and blindly. The Brown ESUS – AF score was used to categorize patients into high (human resource planning [HRP]: score > 2) and low-risk patients (non-HRP score 0-1). Stroke recurrence was the primary outcome. Results: The median age was 62 years (range: 22-85 years); and 33 (51.6%) were men. The median initial NIHSS score was three points (range: 0-27). Twelve (18.8%) patients were categorized as HRP. We found a significant tendency toward recurrence among HRP versus non-HRP patients. Three (25%) HRP versus 2 (3.8%) non-HRP experienced recurrence (OR: 8.3 95% CI 1.2-57; p=0.042); this association was related to severe atrial dilatation (OR: 14.5 95% CI 0.78-277, p = 0.02) and age > 75 years (OR: 12.7 95% CI 1.7-92.2, p = 0.03). We found no differences in recurrence in a univariate analysis. Conclusions: Patients with severe LAE who are 75 years old or older have a significant tendency to experience stroke recurrence.

Resumen Objetivos: La patología atrial izquierda es factor de riesgo independiente para infarto cerebral y puede utilizarse para predecir fibrilación auricular. Examinamos si el crecimiento aurícular izquierdo puede predecir recurrencia en pacientes con infarto embolico de origen indeterminado (ESUS). Materiales y métodos: Sesenta y cuatro pacientes con diagnóstico confirmado de ESUS fueron seguidos por una mediana de seguimiento de 22 meses. Registramos los datos clínicos y ecocardiográficos. La interpretación ecocardiográfica fue centralizada y cegada. La escala de Brown ESUS – AF fue utilizada para categorizar a los pacientes en riesgo alto (HRP puntaje > 2) y bajo riesgo (no-HRP: puntaje 0-1). El descenlace primario fue recurrencia de infarto cerebral. Resultados: Mediana de edad fue de 62 años (rango: 22-85 años); 33 (51.6%) fueron hombres. La mediana inicial de la escala de NIHSS fue de 3 putnos (rango de 0 a 27). 12 (18.8%) pacientes fueron de alto riesgo (HRP) y 52 (81.3%) de bajo riesgo (non- HRP). El grupo HRP mostró tendencia significatica hacia mayor recurrencia. Tres (25%) HRP versus 2 (3.8%) no-HRP experimentaron recurrencia (OR: 8.3 IC 95% 1.2-57; p = 0.042); esta asociación se relacionó con dilatación auricular severa (OR: 14.5 IC 95% 0.78-277, p = 0.02) y edad > 75 años (OR: 12.7 IC 95% 1.7-92.2, p = 0.03). En el análisis multivarioado, no encontramos significativas. Conclusiones: El crecimiento auricular izquierdo severo y la edad mayor de 75 años mostraron tendencia significativa a recurrencia de infarto cerebral.

Alteraciones neuropsicológicas asociadas en pacientes con infarto lacunar / Neuropsychological disorders associated with patients with lacunar infarct / Alterações neuropsicológicas associadas em pacientes com enfarte lacunar

Existe poca evidencia del deterioro cognoscitivo que defina el perfil del paciente con Infarto Lacunar (IL). El propósito de este estudio fue identificar las alteraciones neuropsicológicas en este tipo de pacientes. La muestra estuvo compuesta por 16 pacientes con IL y 16 participantes sanos con una edad promedio de 63 ± 9.41 y 64.75 ± 9.06 años y una escolaridad de 7.55 ± 4.34 y 7.94 ± 3.51, respectivamente. Se valoró la función cognoscitiva mediante un instrumento de tamizaje y una batería neuropsicológica. El análisis estadístico se llevó a cabo a través de la prueba Kruskal-Wallis y la U de Man-Whitney. Los pacientes con IL se caracterizan por la alteración de dominios como planeación, fluidez verbal, cambio atencional, habilidad visoconstructiva y velocidad de procesamiento de la información (p < 0.050). El IL se relaciona con el deterioro del funcionamiento ejecutivo y de velocidad de procesamiento, debido a la interrupción de circuitos frontocortico-subcorticales asociados con su correcto desempeño.

There is little evidence of cognitive impairment to define the profile of patients with Lacunar Infarction (IL). The purpose of this study was to identify the neuropsychological disorders in these patients. The sample consisted of 16 patients with IL and 16 healthy control participants with an average age of 63 ± 9.41 and 64.75 ± 9.06 years, and average schooling of 7.55 ± 4.34 and 7.94 ± 3.51, respectively. Cognitive function was assessed using a screening tool and a neuropsychological battery. Statistical analysis was carried out by the Kruskal-Wallis and Mann-Whitney U tests. Patients with IL are characterized by the alteration of domains such as planning, verbal fluency, attention switching, visoconstructive skill and information processing speed (p <0.050). The IL is related to the impairment of executive functioning and processing speed, due to the interruption of frontocortico-subcortical circuits associated with their proper performance.

Existe pouca evidência da deterioração cognoscitiva que defina o perfil do paciente com Enfarte Lacunar (IL). O propósito deste estudo foi identificar as alterações neuropsicológicas neste tipo de pacientes. A mostra foi composta por 16 pacientes com IL e 16 participantes sãos com uma idade média de 63 ± 9.41 e 64.75 ± 9.06 anos e uma escolaridade de 7.55 ± 4.34 e 7.94 ± 3.51, respectivamente. Avaliou-se a função cognoscitiva mediante um instrumento de tamizagem e uma bateria neuropsicológica. A análise estadística foi feita através do teste Kruskal-Wallis e a U de Man-Whitney. Os pacientes com IL se caracterizan pela alteração de dominios como planejamento, fluêcia verbal, mudança atencional, habilidade visoconstructiva e velocidade de processamento da informação (p < 0.050). O IL se relaciona com a deterioração do funcionamento executivo e da velocidade de processamento, devido à interrupção de circuitos frontocortico-subcorticais associados com seu correto desempenho.

Enfermedad vascular cerebral / Cerebrovascular disease

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un problema de salud pública. De acuerdo con la organización mundial de la salud, la EVC constituye la segunda causa global de muerte (9.7%), de las cuales 4.95 millones ocurren en países con ingresos medios y bajos12. Su tasa de recurrencia a 2 años, va del 10 al 22%, pero puede reducirse hasta en 80% con la modificación de factores de riesgo³. De no existir intervenciones de prevención adecuadas, se calcula que para el año 2030, su incidencia se incrementará hasta 44%4. Datos de la Secretaría de Salud de México muestran que en nuestro país la tasa de mortalidad por EVC se ha incrementado a partir del año 2000, particularmente en menores de 65 años5. Durante el 2007 del total de egresos en hospitales públicos el 1% fue atribuido a EVC, mientras que en el 2008, la tasa de mortalidad fue de 28.3/100,000 habitantes6. En la presente revisión se abordan los aspectos más relevantes de los principales tipos de EVC; isquemia, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea.

Cerebrovascular Disease (CVD) is a public health problem. According to World Health Organization, stroke is the second leading cause of overall death (9.7%), of which 4.95 million occur in countries with low and middle income. The rate of recurrence at two years, ranges from10 to 22%, but it can be reduced by up to 80%, with the modification of risk factors. In the absence of appropriate preventive interventions, it is estimated that by 2030, its incidence will increase up to 44%.4 Data from the ministry of health of Mexico show that in our country stroke mortality rate has increased from the year 2000, particularly in adults younger than 65. In 2007 the total number of discharges in public hospitals 1% was attributed to stroke, while in 2008 the mortality rate was 28.3/100,000. The present review addresses the most relevant aspects of the main types of stroke, ischemia, intracerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage.

Presión arterial sistólica y pronóstico funcional en pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda: Registro mexicano de enfermedad vascular cerebral / Systolic blood pressure and functional outcome in patients with acute stroke: A Mexican registry of acute cerebrovascular disease (RENAMEVASC)

Objetivo: Analizar la asociación de la presión arterial sistólica (PAS) al ingreso hospitalario y la evolución clínica a 30 días en pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC) aguda. Métodos: El REgistro NAcional Mexicano de Enfermedad VAScular Cerebral (RENAMEVASC) es un registro hospitalario multicéntrico realizado de noviembre de 2002 a octubre de 2004. Se registraron 2000 pacientes con distintos síndromes clínicos de EVC aguda confirmados por neuroimagen. La estratificación de la evolución clínica se realizó mediante la escala de Rankin modificada. Resultados: Se analizaron 1721 pacientes con registro de la PAS: 78 (4.5%) con isquemia cerebral transitoria, 894 (51.9%) con infarto cerebral, 534 (30.9%) con hemorragia intracerebral, 165 (9.6%) con hemorragia subaracnoidea y 50 (2.9%) con trombosis venosa cerebral. De los 1036 (60.2%) pacientes con el antecedente de hipertensión, sólo 32.4% tenía un tratamiento regular. La tasa de mortalidad a 30 días presentó un patrón en J con respecto a la PAS, de tal manera que el riesgo de muerte fue máximo en <100 mmHg (37.5%), descendió entre 100 mmHg y 139 mmHg, para alcanzar gradualmente un nuevo cenit en >220 mmHg (35.3%). El mejor desenlace funcional correspondió a los pacientes que tuvieron una PAS entre 100 mmHg y 159 mmHg. Mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox se encontró que una PAS <100 mmHg o >220 mmHg fue un factor independiente de riesgo de muerte a 30 días (RR: 1.52, IC 95%: 1.07 - 2.15), al igual que el antecedente de hipertensión (RR: 1.33, IC 95%: 1.06 - 1.65) y edad >65 años (RR: 2.16, IC 95%: 1.74 - 2.67). Conclusión: Tanto la hipotensión como la hipertensión arterial significativa al ingreso hospitalario se asocian a un pronóstico adverso en la EVC aguda. No obstante, un buen pronóstico funcional se puede lograr en un amplio rango de cifras de PAS.

Objective: To analyze the association between the admission systolic blood pressure (SBP) and 30-day outcome in patients with acute cerebrovascular disease. Methods: The REgistro NAcional Mexicano de Enfermedad VAScular Cerebral (RENAMEVASC) is a hospital-based multicenter registry performed between November 2002 and October 2004. A total of 2000 patients with clinical syndromes of acute cerebrovascular disease confirmed by neuroimaging were registered. The modified Rankin scale was used for outcome stratification. Results: We analyzed 1721 patients who had registered their SBP: 78 (4.5%) had transient ischemic attack, 894 (51.9%) brain infarction, 534 (30.9%) intracerebral hemorrhage, 165 (9.6%) subarachnoid hemorrhage and 50 (2.9%) cerebral venous thrombosis. Among 1036 (60.2%) patients with the antecedent of hypertension, only 32.4% had regular treatment. The 30-day case fatality rate presented a J pattern with respect to SBP, so that the risk of death was highest in <100 mmHg (37.5%), decreased between 100 and 139, and reached gradually a new zenith in >220 mmHg (35.3%). The best functional outcome corresponded to patients who had SBP between 100 mmHg and 159 mmHg. In a Cox proportional hazards model, SBP <100 mmHg or >220 mmHg was an independent risk factor for 30-day mortality (RR: 1.52, IC 95%: 1.07 - 2.15), as well as the antecedent of hypertension (RR: 1.33, IC 95%: 1.06 - 1.65) and age >65 years (RR: 2.16, IC 95%: 1.74 - 2.67). Conclusion: Both hypotension and significant arterial hypertension at hospital admission are associated with an adverse outcome after acute cerebrovascular disease. Nevertheless, a good functional outcome can be attained in a wide range of SBP.

Detección de inflamación en placa aterosclerosa: rol de la tomografía por emisión de positrones y de la proteína C reactiva / Detection of inflammation in an atherosclerose plaque: the role of the positron emission tomography and C reactive protein

OBJECTIVES: To demonstrate that inflammatory atheromatose carotid plaques can be visualized with positron emission tomography with 18F-fluorodeoxyglucose (18FDG PET) in symptomatic patients, in order to correlate them with systemic inflammatory markers, such as CRP. METHOD: Fifteen patients with cerebral ischemia due to atherosclerotic carotid disease were studied. 18FDG uptake with PET was considered and blood samples were taken for determining high sensibility C reactive protein (HsCRP). RESULTS: The mean age of the patients was 66 years; 11 of them were males (73%) and 4 were females (27%). 18FDG PET was positive in 12 patients (80%), while 100% of the studied population had low risk HsCRP with normal white cell count. CONCLUSIONS: 18FDG PET proves active inflammation in carotid atheromatose plaques. There was no significant correlation between the presence of ahteromatose carotid plaques, HsCRP serum levels, and 18FDG PET study.

Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia subaracnoidea / Diagnosis and treatment of subarachnoid hemorrhage

La hemorragia subaracnoidea (HSA) representa entre 4.5 a 13% de todos los casos de EVC. La incidencia ajustada a la edad varía desde el 7.9 por 100,000 habitantes en Inglaterra, hasta 25 por 100,000 en Japón. La HSA es una entidad con alto porcentaje de fallas diagnósticas. Los miembros de este consenso insisten en la importancia del diagnóstico temprano de la HSA en vista de que esto aumenta las posibilidades de buena evolución. En términos generales la HSA tiene mortalidad de 40%, deja secuelas graves en 50% y sólo 10% tiene recuperación completa. La manifestación cardinal para el diagnóstico de HSA es la cefalea de aparición súbita, y con frecuencia acompañada de náusea y vómito. Hay que insistir en la presencia de la llamada cefalea centinela, la cual es también súbita e intensa, pero transitoria y ocurre hasta 48 horas...

Enfermedad carotídea aterosclerosa y endarterectomía / Atherosclerotic carotid disease and endarterectomy

Se estima que aproximadamente la tercera parte de los infartos cerebrales están relacionados con embolismo de arteria a arteria, a su vez en relación directa con enfermedad aterosclerosa carotídea. La racionalidad de la endarterectomía carotídea se basa en la supuesta reducción del riesgo de EVC isquémico en pacientes con lesiones ateromatosas de la bifurcación carotídea (extracraneal), al realizar la reconstrucción de la arteria carótida interna y disecar por completo el ateroma, dejando la luz del vaso libre de restos del mismo. Como toda opción de tratamiento, el riesgo y el beneficio deben ser evaluados para conocer la bondad del recurso terapéutico. Resulta fundamental, por tanto, conocer el riesgo de EVC isquémico, que corre el paciente con lesión ateromatosa de la carótida cuando se le practica una endarterectomía, contrastándolo con el propio de seguir sólo un tratamiento médico (i.e, control de factores de riesgo y antiplaquetarios). Los estudios epidemiológicos primero, y los ensayos terapéuticos controlados y aleatorios después, han dejado en claro que los riesgos no son iguales para el paciente que nunca ha tenido un EVC en relación con la lesión carotídea aterosclerosa (sujetos asintomáticos), que para el sintomático. Por tanto, los beneficios y riesgos de la endarterectomía deben evaluarse de manera separada.

Manejo agudo del infarto cerebral / Acute management of cerebral infarction

Las estrategias terapéuticas contra el infarto cerebral agudo están encaminadas, por una parte, a restaurar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y, por otra, a modificar las alteraciones bioquímicas que ocurren en la cascada isquémica (neuroprotección) con el fin de reducir el volumen del tejido cerebral dañado. Trombólisis intravenosa La trombólisis se basa en el reconocimiento de que la mayoría de los eventos isquémicos cerebrales se deben a la oclusión arterial cerebral. Administrada por vía intravenosa es posible reestablecer el FSC, aunque su uso se asocia con un elevado riesgo de hemorragia cerebral. En los últimos cinco años se reportaron cinco ensayos clínicos controlados en los que se utilizaron diferentes trombolíticos. Los estudios realizados con estreptokinasa fueron suspendidos prematuramente por la elevada frecuencia de complicaciones hemorrágicas, por lo que su uso está proscrito en EVC. Por otra parte, en 1996 la Food and Drug Administration, con base en un estudio realizado en los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, aprobó el uso del activador tisular del plasminógeno humano (rtPA) para su uso en las primeras horas de un infarto cerebral. A continuación se resumen los aspectos más importantes de éste y el resto de los estudios relacionados con el tema.